2025년 1월 6일, 정부는 의료개혁특별위원회를 통해 실손보험 개편안의 일부 내용을 발표했습니다. 이번 개편안은 건강보험과 연계된 실손보험 제도의 개혁을 목표로 하며, 특히 비급여 항목에 대한 본인 부담을 대폭 증가시키는 방향으로 설정되었습니다.
현재 실손보험은 국민의 의료비 부담을 줄이는 데 기여하고 있지만, 일부 비급여 항목이 과잉 소비된다는 지적이 꾸준히 제기되어 왔습니다. 이에 따라 정부는 관리급여 신설, 병행 진료 제한, 의료법 개정 등의 구체적인 대책을 포함한 개편안을 마련했습니다. 이번 개편안의 주요 변화 사항을 하나씩 자세히 살펴보겠습니다.
관리급여 신설: 본인 부담금 최대 90%로 증가
현재 병원 치료는 건강보험 적용 여부에 따라 급여항목과 비급여항목으로 나뉩니다. 급여항목은 건강보험 적용으로 저렴하게 이용 가능하지만, 비급여항목은 보험 적용이 되지 않아 상대적으로 높은 비용을 요구합니다. 실손보험은 주로 비급여항목에 대한 보장을 통해 가입자의 의료비 부담을 덜어줍니다. 그러나 도수치료, 영양주사 등 경증 치료 항목에 대한 남용이 문제가 되었고, 이에 정부는 비급여항목 중 일부를 **‘관리급여’**라는 새로운 분류로 지정할 예정입니다.
관리급여 항목에 속하는 치료는 건강보험이 10%를 지원하고, 나머지 90%는 환자가 부담해야 합니다. 실손보험도 이 90% 중 단 10%만 보장하게 됩니다. 이를 통해 도수치료, 체외충격파 치료 등 비교적 가벼운 치료에 대한 과도한 소비를 억제하려는 목적입니다.
예를 들어, 도수치료를 100만 원어치 받는 경우를 가정해 보겠습니다. 현행 4세대 실손보험에서는 자기부담금 20%를 적용받아 20만 원을 본인이 부담하고, 나머지 80만 원은 보험사가 보장합니다. 그러나 개편안이 적용되면 건강보험이 10만 원을 지원하고, 실손보험은 나머지 자기부담금 90만 원의 10%인 9만 원만 보장하며, 나머지 81만 원은 본인이 부담해야 합니다. 결과적으로 본인 부담금은 기존 20만 원에서 81만 원으로 대폭 증가합니다.
병행 진료 급여 제한
또 다른 변화는 급여항목과 비급여항목을 병행하는 진료에 대한 급여 제한입니다. 현재는 급여항목과 비급여항목을 동시에 진료받아도 건강보험 혜택을 적용받을 수 있습니다. 그러나 개편안이 시행되면, 두 항목을 병행할 경우 건강보험 혜택을 받을 수 없습니다.
예를 들어 목 통증으로 병원에서 물리치료(급여항목)와 도수치료(비급여항목)를 함께 받을 경우, 환자는 물리치료에 대한 건강보험 혜택을 포기하거나, 도수치료를 전액 자비로 부담해야 합니다. 이로 인해 소비자는 의료 서비스를 선택하는 데 더욱 신중해야 할 것입니다.
의료법 개정: 실손보험 가입 여부 확인 금지
의료법 개정도 이번 개편안의 주요 내용 중 하나입니다. 병원이 환자에게 실손보험 가입 여부를 묻는 행위를 금지하고, 비급여 진료 시 구체적인 설명과 서면 동의 절차를 의무화하는 방안을 추진합니다. 이는 의료 행위에 대한 투명성을 높이고, 환자의 권리를 보호하기 위한 조치로 보입니다.
비급여 통합 포털 개설
정부는 병원의 비급여 진료 정보 공개를 통해 비급여 항목에 대한 통제를 강화할 계획입니다. 이달 중으로 비급여 통합 포털을 개설하여 각 병원의 비급여 항목 및 가격 정보를 공개할 예정입니다. 이를 통해 국민은 의료 비용에 대한 투명한 정보를 얻고, 합리적인 의료 소비를 할 수 있게 됩니다.
개편안에 대한 반응
의료계는 이번 개편안에 강한 반대 입장을 보이고 있습니다. 정부가 비급여 항목의 가격을 통제할 수 있게 되면, 병원의 자율성이 제한될 우려가 있기 때문입니다. 또한, 일부에서는 이번 개편안이 보험사에만 유리한 방향으로 설정되었다는 비판도 제기되고 있습니다.
반면 정부는 이번 조치가 실손보험 가입자의 의료 쇼핑을 막고, 보험료 인상을 억제하는 데 긍정적인 영향을 미칠 것이라고 설명합니다. 또한, 개편안과 함께 임신성 당뇨, 사산 등 새로운 보장 항목을 추가하고, 가입 연령 상한을 75세에서 90세로 확대하는 등 실손보험의 범위를 넓히는 방안도 병행할 예정입니다.
소비자가 알아야 할 점
실손보험 개편안이 시행되면 비급여 항목에 대한 본인 부담이 크게 늘어나므로, 소비자는 의료 서비스를 이용할 때 더 신중한 선택이 필요합니다. 병원 치료를 받기 전 비급여 항목과 급여 항목에 대한 정확한 정보를 확인하고, 자신의 경제적 상황에 맞는 의료 소비를 계획하는 것이 중요합니다.
정부의 실손보험 개편안은 의료 서비스의 효율성과 공정성을 높이려는 목적을 가지고 있지만, 소비자와 의료계 모두에게 큰 영향을 미칠 것으로 보입니다. 앞으로의 변화에 대비해 관련 정보를 꾸준히 확인하고, 자신의 의료 소비 패턴을 점검하는 것이 바람직합니다.
실손보험 청구 간소화, 병원에서 바로 보험금 청구
2024년 10월부터 실손보험 청구 절차가 간소화되어, 병원에서 진료 후 별도의 서류 제출 없이 보험금을 청구할 수 있게 됩니다. 이는 보험개발원이 중계기관으로 선정되면서 가능해졌으며, 환자의 불편을 줄이고 보험금 지급의 효율성을 높일 것으로 기대됩니다. 다만, 5만 원 이상의 고액 보험금이나 추가 심사가 필요한 경우에는 기존과 같이 별도의 서류 제출이 필요합니다. 이러한 변화는 보험 산업의 디지털 전환을 가속화하고, 고객 편의성을 증대시키는 데 기여할 것입니다.